%40 VE ÜZERİNDE ÖZÜRLÜ KİŞİLER İÇİN ÖZÜRLÜLÜK DURUMU BELGELENDİRİLMEK SURETİYLE, TÜM SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINA VEYA SERBEST DİŞ HEKİMLİKLERİNE DOĞRUDAN BAŞVURABİLİRLER. ANCAK BAŞTA ZİHİNSEL ÖZÜRLÜ OLMAK ÜZERE İLETİŞİM KURULAMAYAN VEYA ALGILAMA GÜÇLÜĞÜ YAŞANAN ÖZÜRLÜ KİŞİLERİN DİŞ TEDAVİLERİ LOKAL ANESTEZİ ALTINDA GERÇEKLEŞTİRİLEMİYORSA VE GENEL ANESTEZİ ALTINDA MUDAHELE GEREKLİLİĞİ SÖZ KONUSI İSE TEDAVİNİN ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON UZMANININ SORUMLULUĞUNDA GENEL ANESTEZİ ALTINDA CERRAHİ MÜDAHELE UYGULANABİLEN ASGARİ TIBBIİ MALZEME VE İLAÇLARIN BULUNDUĞU GENEL ANESTEZİ İLE MÜDAHELE BİRİMİ OLAN ÖZEL SAĞLIK KURUMLARINDA YAPILDIĞININ BELGELENDİRİLMESİ GEREKMEKTEDİR..
İlgili Genelge Aşağıdadır
SAYI : B.13.2.SGK.0.11.04.00-774 07.09.2009
KONU: Danıştay Kararı
GENELGE
2009/ 110
Türk Diş hekimleri Birliği tarafından Kurumumuz aleyhine açılan dava neticesinde, Danıştay
Onuncu Dairesinin 25.11.2008 tarih ve 2008/9164 E. sayılı kararı ile ‘29.09.2008 tarih ve 27012 mükerrer Resmi Gazete’de yayımlanan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin (8.2) numaralı maddesinin 8. fıkrasında yer alan “Serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya proteze iliksin bedellerin ödenmesinde, SUT eki EK–7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınır.” kuralının ve 24.1.1.3.1 maddesinde yer alan “(diş tedavileri EK–7 Listesine) göre faturalandırılır.” ibaresinin, yürütümü durdurulmuş olması nedeniyle;Kurumumuzca 28.01.2009 tarih ve 2009/18 sayılı Genelge yayımlanarak serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya protezlerin Kurumca ödenecek bedelleri Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca yeniden belirleninceye ve serbest diş hekimi muayenehaneleri ile sözleşme yapılıncaya kadar, anılan tebliğin “8.2.Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi” baslıklı maddesi yürürlükten kaldırılmış ve 24.1.1.3.1 maddesinin son cümlesi “SUT eki EK-8 listesinde yer alan tutarlar üzerinden ücretlendirilir.” seklinde yenidendüzenlendiği bildirilmiştir. Yine 31.01.2009 tarih ve 27127 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile de aynı yönde düzenleme yapılmıştır. Bu kez Isparta Diş hekimleri Odası tarafından Kurumumuz aleyhine açılan dava neticesinde,Danıştay Onuncu Dairesinin 14.07.2009 tarih ve 2009/3984 E.sayılı kararı ile ‘31.01.2009 tarih ve 27127 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin yürütülmesinin durdurulmasına’ karar verilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 72 nci maddesi gereği ağız ve
dis sağlık hizmetleri dahil Kurumumuzca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerinin belirleme yetkisi Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna verilmiş olması, 73 üncü maddesi gereği acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmesinin mümkün bulunmamaktadır.
Ancak 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu’nun 28 inci maddesinde ‘Danıştay, bölge idare
mahkemeleri, idare ve vergi mahkemelerinin esasa ve yürütmenin durdurulmasına ilişkin kararlarının
icaplarına göre idare, gecikmeksizin işlem tesis etmeye veya eylemde bulunmaya mecburdur’ hükmü
doğrultusunda Kurumumuz kapsamındaki kişilerin ağız ve diş sağlığı hizmetleri için özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen düzenlemeler yapılmıştır.
1- Sevk İşlemleri;
(a) Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurumunca en az bir diş hekiminin de yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile kron ve protez tedavisine 180 gün, dolgu tedavisine 60 gün, diğer diş tedavilerine de 90 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecektir. Bu durumda, sağlık kurulu raporunda yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurumundaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.
Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurumunca düzenlenen sağlık kurulu
raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, esinin veya bunların ortaklarının özel
muayenehanelerine/özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilemezler. Bu Şekilde, sağlık kurulu
raporunda onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya esi veya ortakları tarafından
yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmeyecektir.
(b) %40 ve üzerinde özürlü kişiler, diş tedavileri için özürlülük durumunu belgelendirmek
suretiyle, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler.
Basta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü
kişilerin diş tedavileri lokal anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale
gerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda
genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun onaylı bir örneği düzenlenecek faturaya eklenecektir.
2- Ödeme İşlemleri;
(a) (1) numaralı maddede belirtilen düzenlemelere uygun olarak sevki yapılan kişilerin Kurumla
sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşis,
tedavi veya protez bedelleri Türk Diş hekimleri Asgari Ücret Tarifesinde yer alan fiyatları tavan olmak
üzere yapılan isleme ait fatura bedelini asmamak üzere ödenir.
(b) SUT eki EK-7 Listesinde (*) işaretli olan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için,
tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi
gerekmektedir.
3- Kurumumuzca yayımlanan 28.01.2009 tarih ve 2009/18 sayılı Genelge yürürlükten
kaldırılmıştır.
Bu Genelge 07.09.2009 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Bilginizi ve gereğini rica ederim.
|
